Drama en la nieve: el accidente del vuelo 751 de Scandinavian Airlines

Almirante Cloudberg

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El 27 de diciembre de 1991, un MD-81 de Scandinavian Airlines perdió potencia en ambos motores apenas un minuto después de despegar de Estocolmo, lo que obligó a los pilotos a tomar una decisión desesperada y nada envidiable: ¿dónde aterrizar su avión siniestrado? Con sólo unos momentos para decidir, y con los bosques cubiertos de nieve en las afueras de la capital de Suecia elevándose debajo de ellos, buscaron el área despejada más grande que pudieron encontrar. Apenas lo lograron, cortando árboles en el camino, antes de que el MD-81 se estrellara contra el suelo en un campo y se rompiera en tres pedazos, deslizándose hasta detenerse en posición vertical, aunque no del todo intacto. Y mientras los pasajeros y la tripulación salían por los huecos del fuselaje, llegaron a una conclusión sorprendente: a pesar de varias heridas graves, las 129 personas a bordo habían sobrevivido.

La causa inmediata del accidente resultó ser relativamente simple: grandes trozos de hielo, liberados de las alas durante el despegue, cayeron hacia atrás y fueron ingeridos por los motores montados en la parte trasera del MD-81. Pero la posibilidad de que se produjera exactamente este tipo de accidente era bien conocida en la industria e incluso dentro de Scandinavian Airlines, entonces, ¿por qué ocurrió de todos modos? Los investigadores finalmente revelarían varios factores que condujeron al accidente evitable, incluida la mala comunicación dentro de SAS, la capacitación insuficiente de los pilotos y las tripulaciones de deshielo y, quizás lo más sorprendente, un sistema de software instalado silenciosamente por McDonnell Douglas que pudo haber causado que el segundo motor del avión se dañara. para fallar momentos después del primero.

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Fundada en 1946 por la unión de tres aerolíneas más pequeñas, Scandinavian Airlines System, más conocida por su acrónimo SAS, es la aerolínea de bandera conjunta de Dinamarca, Noruega y Suecia, uniendo los viajes aéreos en los tres países nórdicos bajo la bandera de la cooperación internacional. La aerolínea combinada tiene un buen historial de seguridad, al igual que la mayoría de las aerolíneas nórdicas, pero algunos accidentes empañan su historia. Irónicamente, el más famoso de ellos (y aquel por el que SAS tuvo la mayor responsabilidad) es aquel en el que nadie murió.

La historia en cuestión comenzó en el aeropuerto Arlanda de Estocolmo, Suecia, donde un McDonnell Douglas MD-81 de Scandinavian Airlines, apodado “Dana Viking”, llegó desde Zúrich, Suiza, la noche del 26 de diciembre de 1991. Aunque el tiempo era malo, El vuelo transcurrió sin incidentes y, una vez desembarcados los últimos pasajeros, alrededor de las 23:00 horas se aseguró el avión para pasar la noche.

Esa noche las condiciones eran deprimentes, pero no extremas: la temperatura era de 1˚C y una ligera llovizna caía sobre el aeropuerto de Arlanda, intentando, sin éxito, hacer la transición a nieve. Para los pasajeros del último vuelo normal de Dana Viking, no era más que el clásico y húmedo clima invernal sueco, pero en realidad fue el primer eslabón de una cadena de acontecimientos casi mortal.

El problema comenzó con el combustible del avión: 5.100 kilogramos, para ser precisos, divididos equitativamente entre los dos tanques de combustible de las alas del MD-81, dejándolos cada uno lleno en un 60%. Este combustible había sido levantado en Zúrich y transportado a Estocolmo a la altitud de crucero del vuelo, donde la temperatura del aire exterior alcanzó los escalofriantes -62˚C. El punto de congelación del combustible de aviación es mucho más bajo que el del agua, por lo que estas temperaturas no suponen un riesgo para la seguridad desde el punto de vista del combustible, pero sí provocan un fenómeno conocido como "remojo en frío", en el que la exposición prolongada a temperaturas extremadamente bajas Las temperaturas en altitud enfrían el combustible, lo que le permite permanecer mucho más frío que la temperatura del aire ambiente después de que el avión ha aterrizado.

Debido a que el combustible en el tanque del “Dana Viking” estaba empapado en frío durante el vuelo desde Zúrich, su temperatura permaneció muy por debajo del punto de congelación durante muchas horas después del aterrizaje del avión. Además, debido a que los tanques de combustible de las alas en el MD-81 son estructuralmente integrales, es decir, la pared del tanque de combustible y el revestimiento del ala son una y la misma lámina de metal, la superficie superior de las alas permaneció más fría. que la temperatura exterior también. Este efecto fue particularmente pronunciado en la esquina interior trasera de cada tanque de ala, que era la parte más baja del tanque y, por lo tanto, donde el combustible tendía a acumularse. El hecho de que esta zona fuera especialmente fría era tan conocido que incluso tenía un nombre: el “rincón frío”.

Por lo tanto, cuando una lluvia casi helada caía sobre el aeropuerto de Arlanda, las gotas entraron en contacto con la superficie fría de las alas, donde se congelaron, formando una capa de hielo, especialmente cerca de las esquinas frías. Más tarde, sin embargo, la temperatura bajó a 0˚C y la lluvia se convirtió en nieve, lo que provocó que se empezara a acumular aguanieve. Alrededor de las 2:00 de esa mañana, un mecánico observó hielo transparente casi invisible en las alas del Dana Viking, mientras que se había acumulado aguanieve alrededor del tren de aterrizaje, pero su turno terminó horas más tarde y nunca se transmitió ningún informe de su descubrimiento ( ni estaba obligado a serlo).

A las 7:30, con la temperatura todavía rondando los 0˚C, comenzaron los preparativos para el próximo viaje de Dana Viking, el vuelo de rutina 751 a Copenhague, Dinamarca. Se habían reclutado seis miembros de la tripulación para el vuelo, incluidos cuatro asistentes de vuelo y una tripulación de dos pilotos compuesta por el capitán Stefan Rasmussen, de 44 años, y el primer oficial Ulf Cedermark, de 34 años, que tenían un total combinado de 11.000 horas de vuelo. Ninguno de los dos tenía mucha experiencia en el MD-81, aunque las 600 horas del Capitán Rasmussen aún eclipsaban el total acumulado por el Cedermark recientemente transferido, que solo tenía 76.

Mientras 123 pasajeros se preparaban para abordar el avión, el personal de tierra inspeccionó nuevamente las alas en busca de hielo y nieve. Usando una escalera, un mecánico se inclinó sobre el borde de ataque del ala y quitó el aguanieve, pero no encontró hielo transparente. Por supuesto, el hielo no se había ido a ninguna parte: simplemente no estaba mirando en el lugar correcto. Debido a que el hielo tiende a acumularse primero cerca de la “esquina fría”, esta es la ubicación más crítica que debe revisarse, pero estaba fuera del alcance de donde el mecánico había instalado su escalera. Además, como su nombre indica, el hielo transparente es difícil de detectar a simple vista, especialmente cuando está oculto bajo una capa de aguanieve, por lo que la única forma fiable de garantizar su ausencia es tocar físicamente la superficie del ala contaminada. Por lo tanto, la mejor práctica para la detección de hielo es tocar la esquina fría, pero lamentablemente no se siguió este consejo.

Mientras tanto, el capitán Rasmussen ordenó que se llenaran los tanques de combustible del avión y luego centró su atención en el deshielo. Un mecánico informó que había escarcha en la parte inferior de las alas y quería eliminarlas, ya que podría afectar negativamente a la aerodinámica del avión. En consecuencia, ordenó que se deshielo el avión y el personal de tierra roció las alas con una solución calentada de glicol y agua.

Cuando el mecánico informó que el deshielo había terminado, Rasmussen volvió a verificar y preguntó: "¿Y lo tienen bien y limpio debajo de las alas?"

“Sí, había mucho hielo y nieve, ahora está bien, ya está perfecto”, explicó el mecánico.

"Eso suena bien, entonces, gracias", respondió Rasmussen.

En lo que respecta a los procedimientos operativos estándar, Rasmussen había hecho su trabajo. El mecánico había confirmado que se había solucionado todo el hielo y, como nadie había informado de que había hielo claro en las alas, no era necesario comprobar si el deshielo realmente lo había eliminado. Por lo que todos sabían, entonces, el vuelo 751 estaba en condiciones de partir.

Lamentablemente, sin embargo, el proceso de deshielo no fue completamente efectivo. La solución de glicol eliminó el aguanieve, pero el técnico de deshielo dejó de rociar la parte superior de las alas una vez que desapareció todo el aguanieve. A petición de Rasmussen se realizó un deshielo más intensivo de la parte inferior de las alas, pero el hielo transparente permaneció en la parte superior, cerca de la esquina fría. De hecho, su presencia estaba implícita en el estado de los mechones de indicación de hielo del avión: un conjunto de mechones sueltos, cuatro en cada ala, que se congelarán en su lugar cuando haya hielo presente. Cuando no están congelados en su lugar, los mechones se moverán visiblemente cuando se rocíen, lo que demuestra que el ala está libre de hielo. El técnico de deshielo recordaría más tarde que vio al menos uno de los mechones moverse mientras rociaba el ala, pero un pasajero sentado sobre el ala informó que los mechones que podía ver permanecían estacionarios. Si el testimonio del pasajero fuera exacto, entonces lamentablemente se habría perdido la oportunidad de detectar el hielo.

Minutos más tarde, aproximadamente a las 8:47 am, el vuelo 751 aceleró por la pista, sin que sus pilotos se dieran cuenta de que algo andaba mal. La carrera de despegue avanzó con normalidad y, una vez alcanzada la velocidad adecuada, el primer oficial Cedermark gritó "rotar". El capitán Rasmussen retrocedió y el avión despegó de la pista, ascendiendo hacia el techo de nubes a unos 1.000 pies de altura.

La ilusión de normalidad no duró mucho. Cuando el avión despegó, su peso se transfirió del tren de aterrizaje a las alas, lo que provocó que las alas se flexionaran hacia arriba y hacia abajo. Esto rompió la capa de hielo transparente, que luego se desprendió de las alas y se deslizó hacia atrás en la estela, directamente hacia los dos motores montados en la parte trasera del MD-81.

Cuando grandes trozos de hielo se dispararon hacia los ventiladores que giraban rápidamente, los fuertes impactos dañaron varias de las aspas del ventilador en ambos motores. El suave flujo de aire sobre las aspas del ventilador es fundamental para la estabilidad de todo el proceso de compresión y combustión, y aunque ninguna de las aspas del ventilador se rompió por completo, las deformaciones causadas por el hielo fueron suficientes para alterar el delicado equilibrio de presiones dentro del motor derecho; en esta etapa, el motor izquierdo aguantó.

Dentro de un motor a reacción, el aire se comprime antes de mezclarlo con combustible y encenderlo en la cámara de combustión para hacer girar la turbina y producir empuje. Esta compresión se produce en dos etapas, cuando el aire pasa primero a través del compresor de baja presión, seguido por el compresor de alta presión, que lo comprime aún más antes de que se encienda en la cámara de combustión. El proceso de ignición implica una presión considerable, por lo que la compresión del aire a una presión alta antes de que ingrese a la cámara de combustión es esencial para garantizar que el proceso de combustión dirija el aire hacia atrás hacia la turbina y no hacia la entrada por donde entró. Sin embargo, si se interrumpe el flujo de aire hacia los compresores, estos no podrán comprimir el aire a la presión requerida para evitar que esto ocurra, momento en el cual el aire explotará explosivamente desde la cámara de combustión hacia los compresores, en contra de la dirección normal. de viaje. Esto se conoce como “calada del compresor” o “sobretensión”.

Debido a que un ajuste de potencia alto genera una mayor presión en la cámara de combustión, se necesita menos interrupción del flujo de aire para iniciar un aumento a medida que aumenta el empuje del motor. Con los motores del vuelo 751 en potencia de despegue, el daño en el motor derecho interrumpió el flujo de aire lo suficiente como para iniciar una oleada, que comenzó a ocurrir 25 segundos después del despegue. Se escuchó un ruido sordo, seguido de un fuerte estallido cuando la primera oleada atravesó el motor. El primer oficial Cedermark hizo un comentario inaudible, seguido segundos después por otro fuerte estallido, y luego un tercero, cuando el motor derecho aceleró una y otra vez.

"Creo que es... el compresor se cala", dijo Cedermark, identificando correctamente el problema.

En este momento, el motor derecho no sufrió daños mortales. Pero si se permitiera que las oleadas continuaran, los repetidos picos de presión eventualmente sobrecargarían las paletas del compresor y las paletas guía del flujo de aire, provocando que fallaran, momento en el cual todo estaría perdido. Los pilotos no tuvieron mucho tiempo para hacerlo bien.

Mientras el motor seguía funcionando en segundo plano, el Capitán Rasmussen intentó activar el piloto automático, pero no logró conectarse y una voz de advertencia electrónica comenzó a gritar: "¡PILOTO AUTOMÁTICO!". Luego miró sus instrumentos para identificar la fuente del problema y, aunque tuvo algunos problemas para leer los indicadores digitales en medio de las fuertes vibraciones y las indicaciones tremendamente fluctuantes, se dio cuenta de que el problema estaba en el motor correcto. Inmediatamente, redujo ligeramente la potencia de este motor en un intento de eliminar el aumento.

Reducir la potencia es una respuesta eficaz a un aumento repentino porque disminuye la presión en la cámara de combustión, pero el tamaño de la disminución necesaria puede variar, razón por la cual el procedimiento oficial exige que el piloto mueva la palanca de empuje afectada por completo. a vuelo inactivo, la configuración de potencia más baja en vuelo. Pero nadie había recuperado todavía la lista de verificación de calado del compresor para consultar el procedimiento, y Rasmussen sólo redujo la potencia en aproximadamente un 10%, lo que fue insuficiente para detener el aumento del motor.

Lo que Rasmussen no sabía, y no podía haber sabido, era que un sistema de software estaba trabajando arduamente para revertir sus intentos de salvar el motor.

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La serie McDonnell Douglas MD-80 ha tenido durante mucho tiempo algo llamado ARTS, o Sistema Automático de Empuje de Reserva, que probablemente era bien conocido por la tripulación. La inclusión de ARTS es una condición para la aprobación del MD-81 para despegar con una potencia de despegue inferior a la máxima, lo que reduce el desgaste de los motores. Su única tarea es garantizar que, en caso de falla del motor después del despegue, el motor restante esté produciendo la máxima potencia de despegue, o MTO, porque es posible que el MD-81 no tenga potencia suficiente para ascender con un motor en la pendiente requerida si El empuje de ese motor es inferior al MTO. Su umbral de activación se alcanza cuando la velocidad de rotación del ventilador, o N1, de los dos motores difiere en más de un 30,2% durante al menos 0,05 segundos durante el ascenso.

Sin embargo, después de que la serie MD-80 entró en servicio, la Administración Federal de Aviación de EE. UU. se dio cuenta de que este sistema tenía una deficiencia importante. El problema era que algunas aerolíneas estaban utilizando procedimientos de reducción de ruido que implicaban reducir la potencia de ambos motores después del despegue, dejando al avión con menos potencia disponible de lo que suponían las reglas de certificación. Si ocurriera una falla en el motor mientras los motores estaban retrocedidos para reducir el ruido, ARTS no podría evitar que el avión quedara con menos empuje del requerido. Por lo tanto, la FAA pidió a McDonnell Douglas que corrigiera este problema, a raíz de lo cual la compañía diseñó un sistema que más tarde llamaría Restauración Automática del Empuje, o ATR.

La principal diferencia entre ATR y ARTS fue que ATR tenía un umbral de activación más sensible. Aunque tenía varios criterios de activación que no eran significativos para este caso particular, el hecho más importante era que requería una diferencia de sólo el 7% de N1 entre los dos motores, combinada con una diferencia en la relación de presión del motor, o EPR (un facsímil de salida de empuje), de 0,25 o más.

ATR no era un sistema particularmente sofisticado. No distinguió qué motor estaba perdiendo empuje; en lugar de eso, simplemente aumentó la potencia de ambos motores moviendo las palancas de empuje hacia adelante, bajo el supuesto de que sólo el motor "bueno" respondería. Se detuvo sólo cuando un motor alcanzó la potencia de giro, la potencia más alta normalmente utilizada durante el vuelo, y no activó ningún tipo de alarma o indicación especial. Las palancas de empuje que se movían hacia adelante y la selección del modo del motor cambiaba a "G/A" (giro al aire) eran los principales indicadores de su activación, y la única forma de anularlo era desconectando completamente el sistema de aceleración automática.

Cuando el vuelo 751 despegó después del despegue, las sobretensiones en el motor derecho provocaron una disminución en N1 y EPR en relación con el motor izquierdo, que cumplió con el umbral de activación para ATR pero no para ARTS. En consecuencia, el sistema ATR comenzó a mover ambas palancas de empuje hacia adelante hacia la potencia de giro. El Capitán Rasmussen, bastante preocupado por los ruidos fuertes y los parámetros fluctuantes del motor, no sabía que el ATR ya había avanzado las palancas de empuje en un 7% cuando se movió para reducir la potencia en el motor derecho, por lo que su reducción del 10% fue en realidad sólo un 3%. reducción relativa al nivel de empuje en el momento en que comenzó la oleada. No hace falta decir que una disminución del 3% no fue suficiente para detener los aumentos repentinos, que continuaron. Sin embargo, tampoco se sabe si una reducción del 10% habría sido suficiente.

Sin embargo, el verdadero problema aún estaba por llegar: 41 segundos después de que comenzara la aceleración del motor derecho, el motor izquierdo también comenzó a acelerar. Las aspas del ventilador del motor izquierdo no sufrieron daños tan graves como las del motor derecho, y la interrupción del flujo de aire fue inicialmente insuficiente para provocar un aumento repentino en la configuración de potencia de despegue. Pero cuando el ATR avanzó la palanca de empuje a la potencia de giro, la presión en la cámara de combustión aumentó lo suficiente como para que se produjera un aumento repentino, y ahora ese motor también comenzó a desgarrarse.

Doce segundos más tarde, antes de que nadie pudiera darse cuenta de lo que estaba sucediendo, el motor derecho falló catastróficamente, arrojando escombros en llamas hacia los bosques a casi 3.000 pies más abajo. Dos segundos después, el motor izquierdo hizo lo mismo, ya que se destruyó rápidamente debido a su configuración de potencia más alta y, por lo tanto, a la mayor energía disponible cuando comenzó la oleada. Ambos motores se apagaron rápidamente, lo que provocó que los generadores comenzaran a apagarse; el avión comenzó a perder equipos eléctricos y las pantallas principales de los pilotos se apagaron. Su altitud alcanzó un máximo de 3318 pies y luego el impotente avión comenzó a descender.

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Entre los 123 pasajeros a bordo del vuelo 751 había al menos dos capitanes de Scandinavian Airlines, uno de los cuales vestía uniforme. Cuando comenzó la emergencia, uno de los capitanes informó a una azafata que los motores parecían estar funcionando, y la azafata intentó llamar a la cabina unos 10 segundos antes de que los motores fallaran, pero, comprensiblemente, nadie contestó, ni tampoco la información. sido útiles en esa etapa. Momentos después, el capitán uniformado, Per Holmberg, de 47 años, concluyó que la tripulación necesitaba ayuda desesperadamente. Un piloto altamente experimentado que había estado volando desde los 17 años, tenía 920 horas en el MD-81 (más que cualquier miembro de la tripulación de la cabina) y podía ver a través de la puerta abierta de la cabina que la situación no estaba bajo control. En ese momento decidió que era hora de intervenir.

Al frente, incrédulo ante la repentina falla de ambos motores, el capitán Rasmussen ordenó: "¡Vuelva a encender el motor, vuelva a encender el motor!".

De repente sonó una advertencia de incendio, informando a la tripulación que el motor izquierdo estaba en llamas.

“¿Debería apagarlo?” Preguntó el primer oficial Cedermark. “¿Está respondiendo el motor izquierdo?” Antes de esperar una respuesta, saltó a la radio y dijo: “Arlanda, Estocolmo, SK siete cuatro… ¡siete cinco uno!”

“Ja godmorgen”, dijo el controlador, saludando a la tripulación en sueco, antes de cambiar al inglés. "SK siete cinco uno, suba al nivel de vuelo uno ocho cero, sin restricción de velocidad".

No hace falta decir que escalar estaba fuera de discusión. "Tenemos problemas con nuestros motores, por favor... tenemos que volver a Arlanda", explicó Cedermark.

"¿Tenemos un procedimiento de reinicio?" Preguntó el capitán Rasmussen.

“Siete cinco uno, entendido, gira a la derecha en dirección uno ocho…” comenzó a decir el controlador, antes de que una interrupción del suministro eléctrico cortara momentáneamente la grabadora de voz de la cabina.

En ese momento, el Capitán Holmberg llegó a la cabina y presionó el timbre de entrada, provocando un doble timbre, antes de entrar. El primer oficial Cedermark le entregó inmediatamente una lista de verificación de emergencia y le dijo que encendiera la unidad de energía auxiliar, que proporcionaría energía eléctrica de respaldo. Holmberg obedeció, pero su preocupación inmediata era que siguieran volando recto y nivelado para evitar perder el control del impotente avión, por lo que instó a Rasmussen a "mirar al frente".

“Sí”, dijo el capitán Rasmussen, que volaba con la mano, dirigiendo lo que se había convertido en poco más que un enorme planeador.

“Sí”, repitió Holmberg. "Mira hacia adelante."

Volviéndose hacia la tripulación de cabina, el capitán Rasmussen dijo a través de la puerta abierta de la cabina: "¡Prepárense para una emergencia!".

“¡Sí, mira al frente, mira al frente, mira al frente!” -repitió Holmberg-.

"¡Sí!" dijo Rasmussen.

"SK siete cinco uno, ¿puedes girar a la derecha en dirección cero nueve cero, vectorización de radar para cero uno?", dijo el controlador, antes de ser nuevamente cortado por una interrupción del suministro eléctrico.

"Entendido, mantenemos el rumbo en este momento, pero estamos intentando reiniciar los motores y girar lentamente hacia la izquierda", respondió el primer oficial Cedermark.

"Lista de verificación para reiniciar el motor", volvió a ordenar Rasmussen.

"Entendido, también puedes mantener dos mil pies", dijo el controlador.

Los pilotos comenzaron a revisar la lista de verificación de reinicio del motor para el motor derecho, encendiendo el encendido continuo, pero resultó dañado sin posibilidad de reparación. Ante el aviso de incendio, era evidente que el motor izquierdo estaba en las mismas condiciones.

“Mira al frente, mira al frente”, repitió Holmberg. El capitán Rasmussen estaba girando lentamente hacia la izquierda, tal vez para regresar al aeropuerto, pero estaban descendiendo hacia una densa capa de nubes y él volaba utilizando sólo los diminutos instrumentos de respaldo del panel central.

"No somos capaces de mantener dos mil pies, estamos descendiendo, ahora estamos en mil seiscientos descendiendo", dijo el primer oficial Cedermark al control de tráfico aéreo.

“¡Prepárense para una emergencia en tierra!” —repitió el capitán Rasmussen a la tripulación de cabina.

A Holmberg no pareció gustarle que Rasmussen apartara la vista del parabrisas. “Sí, mira al frente, mira al frente”, repitió de nuevo.

“Prepárense para una emergencia en tierra”, volvió a decir Rasmussen.

Esta vez Holmberg gritó la orden de regreso a la cabina y las azafatas comenzaron a preparar apresuradamente la cabina para un aterrizaje forzoso, que ahora era inevitable. No había forma de regresar a Arlanda desde una altitud tan baja; su única esperanza era encontrar un lugar seguro para aterrizar el avión.

Mientras descendían dentro y fuera de las nubes, Holmberg continuó instando a Rasmussen a "mirar al frente". Aún preocupado de que pudieran perder velocidad y entrar en pérdida, también comenzó a extender gradualmente los flaps para permitir un vuelo a menor velocidad, lo cual es parte del procedimiento de falla del motor dual. A 900 pies sobre el suelo, los flaps estaban completamente extendidos.

"Aletas, eh", dijo Rasmussen.

“Sí, tenemos aletas, tenemos aletas, ¡mira al frente, mira al frente!” dijo Holmberg. “¡No, vuelas, vuelas!”

Rompiendo las nubes por completo, sus opciones limitadas de repente se hicieron claras. En medio de densos bosques cubiertos de nieve intercalados con edificios ocasionales, el capitán Rasmussen vio un gran campo muy a su derecha, pero inmediatamente consideró que estaba fuera de su alcance. En cambio, eligió un campo más pequeño que estaba casi por delante. Pero si seguían recto, Holmberg se dio cuenta de que podrían impactar las casas cercanas al campo, por lo que dijo: "Elija un lugar, derecha, derecha, derecha, derecha, derecha, gire a la derecha, gire a la derecha".

Rasmussen corrigió su rumbo 25 grados a la derecha, manteniendo el avión alineado con el campo pero no con las casas. De fondo, se podía escuchar a una azafata anunciando: “¡Manténganse abrochados los cinturones de seguridad! ¡Mantenga la calma!"

“Sí, de frente allí, de frente allí, de frente, de frente hacia el bosque”, dijo Holmberg.

“DEMASIADO BAJA, ENGRANAJE”, sonó a todo volumen un sistema de advertencia automatizado.

“Sí, directo al bosque”, repitió Holmberg, mientras Rasmussen seguía alejándose de las casas.

“DEMASIADO BAJA, ENGRANAJE”, repitió la voz automatizada.

“¿Bajamos las ruedas?” Preguntó el primer oficial Cedermark.

“Agáchense, sujeten las rodillas”, anunció una azafata al fondo, indicando a los pasajeros que asumieran la posición de soporte.

“Sí, baje la marcha, baje la marcha”, dijo Holmberg.

“WHOOP WHOOP, TENER UP”, sonó a todo volumen el sistema de advertencia de proximidad al suelo. “¡Vaya, vaya, levántese! TASA DE HUMEDO! ¡TASA DE HUNDIMIENTO!”

Cedermark extendió el tren de aterrizaje, que apenas tuvo tiempo de bloquearse en su lugar antes de que los árboles se levantaran para recibirlos.

“Continúe recto”, dijo Holmberg por última vez.

Pulsando su micrófono, el primer oficial Cedermark hizo una transmisión final e inexpresiva: “Y Estocolmo, SK siete cinco uno, nos estamos estrellando contra el suelo ahora”, dijo.

Sonaron dos alarmas más de “TASA DE DESINFECCIÓN” y finalmente, el avión comenzó a estrellarse contra los árboles.

Justo antes del campo que Rasmussen había seleccionado, el vuelo 751 descendió a un denso bosque de pinos, sacudiendo el avión con una serie de fuertes golpes. Los árboles golpearon el fuselaje y arrancaron el ala derecha, derramando combustible sobre la nieve; El avión comenzó a girar hacia su lado derecho, pero antes de que pudiera inclinarse más de 20 grados, se estrelló con fuerza contra el suelo helado. La sección de morro recibió el golpe más fuerte, pero todo el avión siguió adelante, con la parte trasera rota y el fuselaje partido en tres pedazos mientras se deslizaba por el campo cubierto de nieve. Y momentos después, todavía de pie, el MD-81 se detuvo, doblado en dos lugares y sin un ala, pero por lo demás intacto.

A bordo, el fuerte impacto hizo que los compartimentos superiores se desplomaran del techo y el equipaje se derramara por los pasillos, pero los asientos resistieron y tan pronto como el avión se detuvo se hizo evidente que el aterrizaje forzoso había sido exitoso en casi todos los aspectos. . Muchos de los pasajeros resultaron completamente ilesos y, aunque varias personas resultaron gravemente heridas, especialmente en la parte delantera derecha de la cabina, no parecía que nadie hubiera muerto. Aturdidos por su buena suerte, los pasajeros salieron ordenadamente utilizando varias puertas y los frenos del fuselaje, mientras la tripulación intentaba ayudar a los heridos, incluido el capitán Per Holmberg, que se encontraba en el camino. Aunque estaba de pie en el momento del impacto, Holmberg logró apoyarse contra un mamparo, pero quedó inconsciente al caer de cabeza contra él durante el impacto. Los pilotos lo encontraron tirado sin sentido en el suelo en la parte trasera de la cabina, por lo que el capitán Rasmussen lo sacó físicamente del avión y lo colocó encima de un tobogán de emergencia independiente, donde recuperó el conocimiento unos 20 minutos después del accidente.

Inmediatamente después del accidente, los controladores aéreos avisaron a los servicios de emergencia sobre la aeronave desaparecida, pero se desconoció su ubicación hasta unos 15 minutos después del accidente, cuando un superviviente logró realizar una llamada desde una cabina cercana. Los equipos de rescate acudieron al lugar con helicópteros y ambulancias, donde iniciaron la clasificación y transportaron por aire a varios de los supervivientes más gravemente heridos a hospitales de la zona. Los socorristas también utilizaron equipo especializado para sacar a un hombre que estaba atrapado entre los escombros y descubrieron que estaba totalmente ileso a pesar de haber sido atrapado de tal manera que impidió su escape. Fue el último en abandonar el avión, mientras el resto de los pasajeros y la tripulación se congregaban dentro de la cabina para escapar del frío y esperar un recuento. Al final, la aerolínea tardó varias horas en producir un manifiesto correcto y los socorristas verificaron el número de pasajeros, pero cuando todo estuvo dicho y hecho, se alegraron de confirmar que no faltaba nadie y que nadie había muerto en el accidente.

Aunque varias personas sufrieron lesiones que cambiaron sus vidas, incluida una que quedó paralizada, la supervivencia de todos a bordo cautivó a la prensa y rápidamente lanzó a los tres pilotos al estrellato. Los medios suecos denominaron el accidente el “Milagro de Gottröra”, en honor a un pueblo cercano, y el accidente se conoce con ese nombre desde entonces. De hecho, el término parece apropiado: dada la magnitud de los daños sufridos por la aeronave y el número limitado de lugares de aterrizaje, el resultado fácilmente podría haber sido diferente.

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La tarea de investigar el casi desastre en las afueras de Estocolmo recayó en la independiente Junta Sueca de Investigación de Accidentes, conocida por su acrónimo sueco SHK.

El hecho de que el vuelo 751 perdió ambos motores debido a la ingestión de hielo quedó demostrado en una fase temprana de la investigación. Las aspas del ventilador mostraron daños compatibles con impactos de hielo, y los pasajeros recordaron haber visto hielo desprendiéndose de las alas durante el despegue. Todos los demás daños a los motores parecían haber ocurrido después de la ingestión inicial de hielo, ya que la interrupción del flujo de aire a través del núcleo provocó una oleada continua que finalmente desgarró ambos motores. Se recogieron más de 500 piezas de motor debajo de la trayectoria de vuelo del vuelo 751, que en conjunto representaban apenas el 30% del material faltante, lo que subraya la naturaleza catastrófica de la desintegración final de los motores.

Una vez que los motores fallaron, la tripulación tuvo muy pocas opciones. Aunque es posible que se haya intentado volver a encender un motor, esto nunca tuvo ninguna esperanza de éxito. En cambio, la única opción era realizar un aterrizaje forzoso en una zona despejada, lo que los pilotos lograron hacer, trabajando en equipo con el capitán Per Holmberg, fuera de servicio. La decisión de ajustar el rumbo para evitar casas, la decisión de no regresar al aeropuerto, la elección del lugar de aterrizaje, la extensión progresiva de los flaps y el despliegue final del tren de aterrizaje fueron decisiones correctas, coherentes con el aterrizaje forzoso. procedimientos y con buen criterio, que contribuyeron directamente al resultado seguro.

Sin embargo, los investigadores se preguntaron necesariamente si el fallo del doble motor se podría haber evitado. Después de todo, una sobretensión del motor normalmente no es un evento fatal; Incluso con las aspas del ventilador dañadas, un motor puede continuar funcionando siempre que la potencia se reduzca rápidamente por debajo del umbral de sobretensión. Se desconocía el umbral de sobretensión para el motor derecho, pero el registrador de datos de vuelo mostró que el Capitán Rasmussen solo redujo la potencia en un 10% y no disminuyó más la potencia, a pesar de que la lista de verificación de sobretensión del motor exige que la potencia se reduzca hasta el vuelo. inactivo. Además, a partir de los datos de vuelo era obvio que el motor izquierdo funcionó normalmente al principio, solo para comenzar a acelerar cuando se avanzó la potencia unos 41 segundos después de la ingestión de hielo. Por lo tanto, el umbral en el que el motor izquierdo dañado se activaría estaba por encima de la configuración de despegue, y si no se hubiera aumentado la potencia, podría haber sido posible continuar el vuelo. Esto planteó dos preguntas clave: en primer lugar, ¿por qué el capitán Rasmussen no reaccionó correctamente al aumento y, en segundo lugar, por qué aumentó la potencia en el motor izquierdo?

Para la primera pregunta, Rasmussen dio una respuesta clara: simplemente no había sido entrenado sobre cómo reaccionar ante una oleada. A diferencia de una falla total, la respuesta a una sobretensión del motor no se practicó en el entrenamiento en SAS, ni era obligatorio hacerlo, y aunque los pasos se describieron en el manual de referencia rápida de procedimientos anormales, en caso de que no hubiera suficiente hora de recuperarlo. Si se hubiera utilizado la lista de verificación de sobretensión del motor, se habría requerido una reducción inmediata de la potencia del motor afectado para que vuele en ralentí, seguida (si la sobretensión se detiene) de un avance lento de la palanca de empuje hasta encontrar la configuración de empuje estable más alta. Esto podría haber permitido que el motor correcto se recuperara, pero es imposible saberlo con seguridad.

Los investigadores notaron que durante eventos simulados de sobretensión del motor, la mayoría de los pilotos tardaron demasiado en recuperar la lista de verificación anormal y, cuando lo hicieron, el motor a menudo había estado funcionando durante el tiempo suficiente como para causar daños fatales. Esto subrayó la necesidad de que la respuesta a la oleada sea un “elemento de memoria”, un procedimiento que los pilotos deben memorizar y realizar inmediatamente sin referencia a una lista de verificación. El hecho de que este no fuera el caso tomó por sorpresa a los investigadores, y en su informe final la SHK lo calificó de "notable". De hecho, no hace falta decir que se deben memorizar los procedimientos de emergencia que requieren mucho tiempo, especialmente aquellos tan simples como “reducir la palanca de potencia afectada al ralentí y luego avanzar lentamente”.

En ese caso, el capitán Rasmussen no redujo la potencia al ralentí y se podría haber perdido la oportunidad de salvar el motor correcto. Aun así, el avión debería haber podido seguir ascendiendo gracias al motor izquierdo, lo que hizo aún más importante comprender su fallo.

Sólo estudiando los datos del vuelo en detalle y consultando con McDonnell Douglas pudieron los investigadores descubrir que el curso de los acontecimientos fue alterado dramáticamente por el sistema de restauración automática de empuje, o ATR. En el momento del accidente, el ATR era tan oscuro que ni siquiera tenía nombre; recibió el nombre de “ATR” sólo como resultado de su importancia en el accidente del vuelo 751. El sistema existía desde 1983, pero su existencia se menciona en el manual de vuelo oficial del fabricante únicamente en la sección sobre procedimientos de reducción de ruido. Aunque SAS no utilizó procedimientos de reducción de ruido, se instaló ATR en todos los aviones nuevos de la serie MD-80 construidos después de 1983, independientemente de qué aerolínea los recibiera, y el MD-81 "Dana Viking" accidentado estaba equipado con el sistema cuando fue entregado nuevo a SAS a principios de 1991. Sin embargo, SAS afirmó que ninguno de su personal tenía conocimiento de la existencia del sistema, ya que la actualización no se difundió a través de otros canales. De hecho, la tripulación del vuelo 751 desconocía la existencia del ATR hasta que se reveló durante la investigación.

El papel que jugó el ATR en el accidente probablemente fue decisivo. Antes de que el Capitán Rasmussen comenzara a reducir la potencia en el motor derecho, ATR ya había avanzado ambas palancas de empuje en un 7% sin su conocimiento, ajustando su reducción del 10% a una reducción del 3% en relación con el nivel de empuje cuando comenzó el aumento. No se sabe si una reducción neta del 10% habría salvado el motor correcto, pero no se puede descartar la posibilidad. Sin embargo, lo que es más importante, el ATR fue responsable del movimiento de la palanca de empuje izquierda a la posición de dar vueltas, lo que provocó que el motor izquierdo también comenzara a acelerarse. Si esto no hubiera ocurrido, el vuelo podría haber aterrizado de manera segura con un motor, siempre que los pilotos no aumentaran innecesariamente la potencia.

En su respuesta al informe de SHK, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de los Estados Unidos (NTSB, por sus siglas en inglés), que participó en la investigación en nombre del estado de fabricación de aeronaves, complementó y en algunos casos cuestionó las conclusiones de la SHK sobre el comportamiento de la tripulación de vuelo y el conocimiento de ATR dentro de SAS. El representante de la NTSB en el equipo de investigación escribió que estaba "sorprendido" al leer que los pilotos de SAS no estaban capacitados para responder a las sobretensiones de los motores, dado que el primer oficial Cedermark, el capitán Per Holmberg y otro capitán en la cabina de pasajeros reconocieron el aumento de potencia. qué era, y Rasmussen parecía saber que reducir la potencia era la respuesta adecuada. En opinión de la NTSB, estos hechos indicaron que los pilotos estaban entrenados para responder a sobretensiones y que la reducción insuficiente de potencia de Rasmussen fue potencialmente un factor que contribuyó al accidente. Sin embargo, sugeriría que las posiciones de la NTSB y la SHK sobre este asunto no son mutuamente excluyentes; de hecho, es muy posible que los pilotos estuvieran conscientes del aumento en principio debido al conocimiento institucional o al autoestudio de las listas de verificación de emergencia. incluso si no se les exigía memorizar el procedimiento ni someterse a un examen en el simulador. En cualquier caso, como alguien que no tiene conocimiento directo del programa de capacitación de SAS en ese momento, tengo que confiar en la afirmación del SHK de que reducir la energía a ralentí en respuesta a un aumento no era un elemento de memoria.

La NTSB también cuestionó la afirmación de SAS de que no conocía ATR, lanzando críticas más directas a la aerolínea que las que hizo la SHK. En opinión de la NTSB, el hecho de que el sistema fuera mencionado en el manual de vuelo debería haberse detectado aunque estuviera en una sección que describía procedimientos que SAS no utilizó. El representante de la NTSB escribió que simplemente es una buena práctica leer cuidadosamente cada parte del manual, independientemente de si el personal de la aerolínea cree que una sección u otra es inaplicable o no es importante. La aparente falta de análisis de la sección sobre procedimientos de reducción de ruido por parte de la aerolínea sugería, por tanto, una diligencia insuficiente, independientemente de si McDonnell Douglas debería haber sido más directo, una cuestión que el representante de la NTSB no abordó.

Irónicamente, sin embargo, el grupo que más criticó a la tripulación fue un miembro de la tripulación: el capitán Per Holmberg. En una declaración al tabloide sueco Expressen años después del accidente, Holmberg se atribuyó el mérito del resultado: "Yo fui quien encontró el campo en el que aterrizamos", dijo. “Esos pobres muchachos del frente no tenían idea de lo que estaban haciendo. Yo fui quien se aseguró de que bajáramos”. En otro relato del accidente, Holmberg proporcionó otros detalles poco halagadores, incluida una acusación de que Rasmussen dejó caer el micrófono de megafonía momentos antes del impacto y que Holmberg tuvo que impedir que hurgara tratando de encontrarlo en lugar de volar el avión. También afirmó que estaba continuamente preocupado de que Rasmussen perdiera el foco y detuviera el avión, razón por la cual seguía diciendo “mira al frente” y extendía los flaps sin que se lo dijeran. Sin embargo, también admitió que la situación era difícil y escribió que “el flujo de información durante ese corto vuelo fue tremendo, excediendo muchas veces la cantidad de información que incluso un piloto experimentado puede asimilar”. Por su parte, Rasmussen ha respondido con desdén a las declaraciones de Holmberg, escribiendo que preferiría no abordar acusaciones que, en su opinión, no están basadas en hechos.

A partir de la transcripción de la grabadora de voz de la cabina, ciertamente básica, es difícil decir si la versión de Holmberg de los hechos tiene algo de fundamento. No es posible saber con palabras sobre el papel cómo era el ambiente en la cabina o quién tomó ciertas decisiones. Si bien es cierto que Rasmussen no dijo mucho durante el vuelo de cuatro minutos, en las entrevistas se muestra como un hombre de pocas palabras. Por lo tanto, es posible, y me gustaría creerlo, que Holmberg simplemente esté compartiendo cómo era la situación desde su punto de vista y que Rasmussen estuviera preocupado por consideraciones igualmente importantes. Esta opinión fue respaldada por la SHK, que emitió una refutación apenas velada de cualquier intento de un miembro de la tripulación de reclamar el crédito individual por el resultado: “En opinión de la Junta”, escribieron, “no hay nada que demuestre lo contrario excepto que los tres pilotos Contribuyeron por separado y conjuntamente al exitoso aterrizaje de emergencia”.

Dicho todo lo anterior, quedaba una pregunta crucial: ¿por qué se permitió que el avión despegara con hielo transparente en sus alas en primer lugar?

En teoría, el capitán Rasmussen era el responsable último de garantizar que el avión estuviera libre de hielo al despegar. Sin embargo, en la práctica, esto generalmente significa recibir confirmación verbal de los técnicos de deshielo de que se ha eliminado todo el hielo y, a menos que el hielo todavía sea claramente visible desde la cabina, es probable que los pilotos tomen la palabra de los técnicos. De hecho, Rasmussen volvió a comprobar con el mecánico que se había quitado todo el hielo, como debería haber hecho.

De hecho, el despegue del avión con hielo en las alas se debió a un fallo en los procedimientos de deshielo de Scandinavian Airlines. El mecánico del SAS que vio hielo transparente durante la noche no estaba obligado a informar de ello al siguiente turno; los técnicos no recibieron el equipo necesario para llegar a los “rincones fríos” donde era más probable que se formara hielo; y cuando el mecánico del turno de día revisó las alas en busca de hielo y no encontró ninguno, los procedimientos no requirieron una inspección de seguimiento después del deshielo. Estas prácticas no lograron garantizar que se detectara el hielo transparente, a pesar de que las condiciones previas al accidente eran ideales para su formación.

El hecho de que los procedimientos de SAS fueran inadecuados en esta área fue especialmente preocupante a la luz del hecho de que el hielo transparente en la serie MD-80 era una amenaza conocida dentro de la industria de la aviación. De hecho, se han producido casos de hielo transparente que se desprende de las alas y cae dentro de los motores desde el lanzamiento del DC-9–51, una versión ampliada del DC-9 original que ayudó a formar la base del MD-80 actualizado. serie. En los modelos DC-9–51 y MD-80 posteriores, la capacidad de combustible del avión se incrementó extendiendo el tanque de combustible central hacia ambas raíces de las alas, mientras que los tanques de combustible de las alas se empujaron más hacia las puntas de las alas nuevas y más grandes del avión rediseñado. Esto significó que las esquinas frías de los tanques de combustible de las alas ahora se alineaban con las tomas del motor, mientras que en los DC-9 anteriores no lo estaban.

El potencial de problemas como resultado de esta configuración se reconoció desde el principio y se manifestó de manera más dramática en 1981, cuando un Finnair DC-9–51 ingirió hielo en ambos motores, causando daños graves a uno y daños menores al otro. (Por cierto, la diferencia en los resultados entre el caso de Finnair y el accidente del vuelo 751 podría haberse debido a que el Finnair DC-9 no estaba equipado con ATR). El vuelo pudo aterrizar de manera segura, pero el problema persistió, como continuó el personal de Finnair. encontrar hielo transparente en sus DC-9 incluso después de haber sido descongelados, lo que llevó a la aerolínea a declarar en 1985 que el hielo transparente no eliminado era la amenaza sistémica más difícil que enfrentaba las operaciones de la compañía.

En mayo de 1989, el problema surgió en SAS cuando un vuelo de Scandinavian Airlines a Helsinki volvió a ingerir hielo en ambos motores. Como resultado del incidente, la Autoridad de Supervisión de la Aviación Civil Escandinava, conjunta danesa, sueca y noruega, o STK, envió una carta a SAS solicitando medidas correctivas sobre el problema del hielo transparente, lo que llevó a la aerolínea a comenzar a investigar soluciones. Representantes de las aerolíneas asistieron a una “Conferencia sobre daños por objetos extraños (FOD) del hielo MD-80” en Zurich en noviembre de 1989, sobre la base de la cual redactaron nuevas directrices de deshielo para el invierno de 1991/1992 que incluían una nueva inspección después de la descongelación. -formación de hielo si previamente se había encontrado hielo transparente. La aerolínea también envió un boletín a los pilotos de SAS apenas tres semanas antes del accidente advirtiendo del riesgo de que los motores ingieran hielo transparente, y advirtiendo que el hielo en la parte inferior de las alas era un indicador de que también había hielo en la parte superior. . Pero las directrices no abordaron las deficiencias que hacían más difícil para los equipos de tierra detectar hielo claro en primer lugar, un hecho que aparentemente fue pasado por alto por el STK, que había expresado confianza en que SAS estaba manejando el problema del hielo claro. Esta suposición se hizo a pesar de que STK no estaba verificando activamente, mediante la observación del proceso de deshielo real, que los procedimientos de la aerolínea fueran efectivos.

De hecho, el problema del hielo transparente no detectado en los aviones de SAS era tan generalizado que el vuelo 483 a Oslo, otro SAS MD-81 que despegó del aeropuerto de Arlanda 18 minutos después del vuelo 751, también despegó con hielo transparente en sus alas. Durante el recorrido de despegue, un pasajero vio el hielo y escuchó ruidos anormales en los motores, lo que provocó una inspección después de que el avión aterrizó. Se encontró que todavía había hielo transparente adherido al 25% del área total del ala y un examen del motor descubrió daños menores en las aspas del ventilador en el motor izquierdo. Por lo tanto, si las cosas hubieran sido un poco diferentes, SAS podría haber tenido no un aterrizaje forzoso ese día, ¡sino dos!

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Al final, el SHK concluyó que el accidente fue el resultado de varias fallas sistémicas y operativas, incluidos procedimientos deficientes del personal de tierra y capacitación de pilotos en SAS y un diseño y documentación deficientes del sistema ATR por parte de McDonnell Douglas. Como resultado de sus conclusiones, la SHK emitió 15 recomendaciones, entre ellas que McDonnell Douglas proporcione una forma para que las aerolíneas desactiven el ATR; que se mejoren los requisitos de resistencia a colisiones de los compartimentos superiores; y que la Administración de Aviación Civil de Suecia garantice que SAS mejore su programa de garantía de calidad. Antes de completar el informe, McDonnell Douglas publicó numerosas cartas a los operadores y celebró varias conferencias para crear conciencia sobre la amenaza del hielo transparente para los aviones de la serie MD-80, y SAS inmediatamente cambió sus procedimientos para exigir una verificación táctil del ala superior. superficie después del deshielo, incluido el examen de los mechones de hielo, independientemente de si se había detectado hielo claro previamente. La aerolínea también revisó sus procedimientos para las verificaciones iniciales de hielo limpio y adquirió el equipo adecuado, y estableció un procedimiento para mover combustible desde los tanques de las alas al tanque central antes de estacionar durante la noche para evitar que se forme hielo claro. Finalmente, la Administración Federal de Aviación de EE. UU. ordenó que se incluyera lenguaje sobre el ATR en el Manual de vuelo del avión, incluida una declaración sobre el riesgo de que el ATR pudiera empeorar el aumento del motor; el primer elemento en la lista de verificación para una sobretensión del motor después del despegue se cambió para solicitar la desconexión del acelerador automático, inhibiendo el sistema ATR; y todos los MD-80 debían estar equipados con detectores de hielo electrónicos.

Gracias a estas medidas y a la toma de decisiones de los tres pilotos bajo presión, la industria pudo conocer el peligro de la ingestión de hielo en la serie MD-80 sin pérdidas de vidas. Desde entonces no se han producido accidentes similares, y es probable que ese récord se mantenga, ya que la mayoría de los aviones de la serie MD-80 han sido retirados del servicio desde que terminó la producción en 1999. De hecho, los aviones con motor trasero como clase han caído en gran medida fuera de servicio. favor, y los aviones con motores montados en las alas que ahora dominan las vías aéreas del mundo no corren el riesgo de ingerir hielo en las alas.

Desafortunadamente, el Capitán Rasmussen nunca pudo experimentar estos cambios de primera mano. Aunque muchos sobrevivientes lo consideran un héroe, sufrió un trauma emocional por el accidente que lo dejó incapaz de regresar a la cabina y nunca volvió a volar en aviones de pasajeros. También fue lamentable que los miembros de la tripulación que trabajaron juntos para salvar el avión dejaran de llevarse bien una vez finalizado el breve vuelo. Pero al final, se salvaron 129 vidas, y por mucho que discutamos sobre responsabilidades e hipótesis, a veces eso es lo único que importa.

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Nota: este accidente apareció anteriormente en el episodio 51 de la serie de accidentes aéreos el 25 de agosto de 2018, antes de la llegada de la serie a Medium. Este artículo está escrito sin referencia y reemplaza al original.

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