Los cirujanos deberían utilizar la configuración de la PIO en faco a su favor

La facoemulsificación diferencial de la PIO es un nuevo concepto de Rohit Om Parkash, MBBS, MS, y un video sobre el tema ganó el premio del festival de cine en la reunión de la Sociedad Estadounidense de Cataratas y Cirugía Refractiva de este año.

En esta columna invitoRohit Om Parkash, MBBS, MS,yTushya Om Parkash, MBBS, MS,para explicar este tema.

Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphthEditor de consulta de complicaciones de OSN

Uno de los aspectos más importantes en una facoemulsificación segura es la PIO o la altura del frasco a la que se realiza la facoemulsificación.

Presentamos el uso de facoemulsificación diferencial de PIO, un nuevo paradigma en el que se utilizan diferentes PIO en diferentes situaciones y en diferentes pasos para maximizar los resultados del paciente.

La facoemulsificación con PIO alta brinda la ventaja de una cámara anterior estable al compensar la hundimiento de la cámara anterior por la salida de líquido y las pérdidas de presión dinámicas.

Pero la facoemulsificación de una PIO alta puede provocar el síndrome de eliminación en pacientes con glaucoma avanzado. La facoemulsificación es dolorosa en pacientes con PIO basal más alta, mayor profundidad de la cámara anterior o mayor longitud axial.

La PIO alta durante la facoemulsificación también puede estar asociada con el síndrome de mala dirección de líquidos.

En los miopes altos y los ojos vitrectomizados, el uso de una botella de gran altura o una PIO alta durante la facoemulsificación dificulta el procedimiento quirúrgico, con una profundización indebida de la cámara anterior que resulta en una mayor incidencia del síndrome de retropulsión del diafragma-cristalino.

Existe una asociación de aumento de los pliegues de Descemet, mayor inflamación del segmento anterior y córneas más edematosas con el uso de PIO alta prolongada durante la facoemulsificación.

En pacientes con síndrome de pseudoexfoliación, el uso elevado de PIO predispone a la profundización de la cámara anterior. La combinación de una cámara anterior más profunda, una alta presión de líquido y fluctuaciones de la cámara ejerce presión sobre las zónulas ya comprometidas.

Existe una mayor predisposición a la alteración de la fase hialoidea anterior incluso en presencia de una cápsula posterior intacta.

El uso de ajustes de PIO bajos durante la facoemulsificación parece ser la respuesta a los inconvenientes de la facoemulsificación de PIO alta. La configuración de fluidos a una PIO baja requiere su titulación. El cirujano necesita crear un equilibrio entre el líquido que entra y sale del ojo. La cantidad de líquido que sale del ojo es la combinación del líquido que se aspira y el líquido que se escapa a través de las incisiones. Para una altura de botella determinada, la entrada y la fuga de fluido son constantes. Los parámetros variables de la aspiración son el caudal de aspiración (AFR) y el vacío.

En las etapas de corte y facoaspiración de las cataratas duras, se requiere un alto vacío para sujetar firmemente el núcleo. El vacío no se puede reducir en tales situaciones. El aumento repentino se puede reducir reduciendo el caudal mientras se mantiene un alto vacío.

En cataratas más blandas o en pasos quirúrgicos en los que la sujeción firme del núcleo no es tan importante, el aumento repentino se puede disminuir reduciendo los ajustes de vacío mientras se mantienen los ajustes de caudal.

Los ajustes estables de la cámara de fluidos se pueden determinar manteniendo la pieza de mano a 6 pulgadas por encima del ojo del paciente y comprobando el mantenimiento de la cámara de prueba mediante el uso de diferentes ajustes de fluidos. Además, la estabilidad intraoperatoria de la cámara en cada paso se puede mejorar ajustando la configuración del líquido mientras se busca la estabilidad de la cámara.

Los sistemas de fluidos gravitacionales se han vuelto más efectivos que antes en alturas de botella más bajas debido a las medidas avanzadas de control de sobretensiones. Sin embargo, los fluidos activos han mejorado el tiempo de respuesta a las fluctuaciones de presión. Posteriormente, se pueden lograr configuraciones estables de la cámara en configuraciones de PIO fisiológicas.

En mi práctica, divido la facoemulsificación de PIO baja en:

Con ajustes de PIO bajos, el líquido que ingresa al ojo disminuye. No hay una profundización indebida de la cámara anterior. Hay una baja diferencia de presión entre los segmentos anterior y posterior. La protección endotelial corneal se proporciona mediante una menor turbulencia en la cámara anterior, lo que resulta en la retención del dispositivo viscoquirúrgico oftálmico y menos traumatismo directo al endotelio corneal.

La calibración de las incisiones primarias y laterales con sus respectivos instrumentos es importante para aumentar la estabilidad de la cámara en ajustes de PIO bajos, ya que previene la salida indebida de líquido a través de las incisiones.

1. Cataratas polares posteriores con defectos capsulares posteriores preexistentes: las cataratas polares posteriores con cataratas preexistentes se pueden diagnosticar mediante examen con lámpara de hendidura, OCT del segmento anterior y visualización directa en el microscopio operatorio. Con la configuración de PIO fisiológica, hay configuraciones de cámara estables que utilizan un caudal bajo con vacío. No hay una profundización indebida de la cámara anterior ni un abultamiento posterior. El ajuste disminuye las posibilidades de extensión del defecto capsular posterior. La infusión baja de líquido no empuja más líquido hacia el vítreo, por lo que no hidrata el vítreo. Se minimiza la probabilidad de rotura espontánea de la fase vítrea anterior. Un caudal bajo disminuye la turbulencia y reduce la predisposición a la aspiración vítrea. La mínima diferencia de presión entre los segmentos anterior y posterior hace que los fragmentos nucleares floten en el segmento anterior sin ser empujados hacia atrás. Una planificación adecuada con ejecución ayuda invariablemente a completar el caso. El cirujano puede ver que el tamaño del alquiler capsular posterior sigue siendo el mismo antes y después de la cirugía (Figura 2).

2. Facopunzón de la cápsula posterior: los ajustes bajos de PIO ayudan en casos de rotura intraoperatoria de la cápsula posterior. A este paciente se le realizó un punzón capsular posterior durante el esculpido (Figura 3). Una vez que se produjo el punzón capsular posterior, los parámetros se redujeron a configuraciones de PIO fisiológicas con PIO y caudal bajos. Había una hidratación vítrea insignificante y el vítreo no llegaba a la punta. Los fragmentos nucleares flotaban sin ser rechazados. Los fragmentos se extrajeron con éxito y de forma segura. No hubo extensión del defecto capsular posterior (Figura 4).

3. Glaucoma avanzado con predisposición al síndrome de limpieza: los ajustes de la PIO fisiológica no permiten que la PIO intraoperatoria aumente por encima de la PIO fisiológica y prácticamente eliminan la posibilidad de síndrome de limpieza. El caso se cierra con PIO baja tras la confirmación del sellado de la herida (Figura 5).

4. Rotura preexistente de la cápsula posterior en pacientes con antecedentes de inyecciones intravítreas anti-VEGF: estos pacientes tienen antecedentes de cataratas de aparición rápida. El examen con lámpara de hendidura y la OCT del segmento anterior se utilizan para determinar el defecto de la cápsula posterior. Los ajustes fisiológicos bajos de PIO se utilizan y tratan con principios de facoemulsificación similares a los de las cataratas polares posteriores con defectos preexistentes de la cápsula posterior. El uso juicioso de la técnica y la configuración ayuda a disminuir la incidencia de dislocación posterior de fragmentos nucleares.

5. Pacientes con zonulopatía: en pacientes con zonulopatía, se utiliza PIO baja y fluidos bajos. Los parámetros bajos dan como resultado una configuración estable de la cámara. La combinación de ajustes estables de la cámara, presión de fluido reducida y una cámara anterior menos inflada reduce el estrés sobre las zónulas intactas. Hay una disminución del flujo de líquido para hidratar el vítreo. Un caudal bajo disminuye la posibilidad de que el vítreo llegue a la punta. Los ajustes de PIO bajos reducen la probabilidad de rotura espontánea de la fase vítrea anterior y también provocan una menor desviación del líquido.

1. Desgarro capsular anterior: en pacientes con desgarros capsulares anteriores, el desafío radica en completar la facoemulsificación o la conversión oportuna a cirugía manual de cataratas con incisión pequeña (MSICS) o extracción de cataratas extracapsular (ECCE). Se emplea una combinación de ajustes de PIO bajos, uso del signo de motilidad del colgajo y técnicas de facoemulsificación seguras. Con una PIO baja y una configuración de cámara estable, disminuyen las posibilidades de que los desgarros preecuatoriales se extiendan a desgarros envolventes. Además, los ajustes de PIO bajos ayudan al cirujano a evitar una caída del núcleo al brindar tiempo suficiente para convertir a MSICS o ECCE cuando el desgarro se extiende hasta convertirse en un desgarro envolvente.

2. Facoemulsificación en ojos con miopes altos/vitrectomizados: en estos pacientes, se utilizan ajustes de PIO bajos con parámetros bajos. Con una disminución del flujo de entrada, hay menos profundización de la cámara anterior. Posteriormente, se minimiza la probabilidad de síndrome de retropulsión cristalino-iris-diafragma. El caso se desarrolla como un caso normal con una disminución de la puntuación del dolor que sienten los pacientes.

3. Facoemulsificación en pacientes con tamsulosina y fármacos similares: existe una fuerte predisposición al síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS) en pacientes que utilizan fármacos antagonistas alfa-1. Los ajustes de PIO bajos se utilizan junto con protocolos quirúrgicos de prevención de IFIS. Los ajustes estables de la cámara con bajos niveles de fluidos disminuyen la turbulencia del flujo de fluido y la variación de presión en la cámara anterior. El tamaño de la pupila permanece igual al inicio y al final de la cirugía (Figura 6).

4. Cataratas polares posteriores sin defectos capsulares posteriores preexistentes: las cataratas polares posteriores tienen una fuerte predisposición a la rotura de la cápsula posterior. Los ajustes estables de la cámara con ajustes de PIO fisiológicos o suprafisiológicos evitan una profundización indebida de la cámara anterior y un abultamiento posterior de la cápsula posterior.

Comprendamos algunos conceptos de protección de las células endoteliales de la córnea durante la facoemulsificación de PIO baja. La protección endotelial corneal se obtiene mediante un impacto mínimo de los fragmentos del cristalino con el endotelio corneal debido a la baja turbulencia y a una mejor retención del dispositivo viscoquirúrgico oftálmico en la cámara anterior.

La facoemulsificación de PIO baja alrededor de la PIO fisiológica implica una disminución de la profundidad de la cámara anterior y del volumen de la bolsa. Los ajustes de PIO bajos están asociados con un espacio de trabajo reducido. En cataratas duras con aumento del grosor del cristalino y en ojos cortos, la profundidad reducida de la cámara anterior predispone a un mayor traumatismo en los tejidos circundantes, especialmente el endotelio corneal (Figura 7).

Se pueden utilizar configuraciones de PIO subaltas. En estos pacientes se utiliza una PIO de hasta 44 mm Hg o una altura del frasco de 60 cm. En configuraciones de PIO subaltas, la PIO está muy por debajo de la presión de cierre de la arteria central de la retina. Con ajustes de PIO inferiores a los altos, se aumenta el espacio de trabajo. Se utilizan fluidos moderados y la turbulencia en la cámara anterior no es alta.

Se pueden utilizar ajustes de PIO por debajo de alta durante el picado y la facoaspiración en cataratas duras con mayor grosor del cristalino y en ojos más cortos.

Todos los casos son diferentes. Podemos utilizar ajustes de PIO fisiológicos en presencia de rotura preexistente de la cápsula posterior y en casos con zonulopatía. Además, los ajustes fisiológicos de la PIO son obligatorios cuando no queremos que la PIO aumente en las cabezas de los nervios ópticos comprometidas.

Los ajustes de PIO fisiológicos o suprafisiológicos se pueden utilizar según la conveniencia del cirujano en casos especiales. Estos ajustes producen una turbulencia mínima del fluido y proporcionan ajustes estables en la cámara. La cámara anterior no se profundiza excesivamente al entrar más líquido en el ojo.

La categoría de PIO subalta de configuraciones de PIO baja se utiliza en procedimientos y pasos cuando necesitamos más espacio de trabajo.

La combinación de ajustes de PIO fisiológicos/suprafisiológicos y ajustes de PIO subalta se puede utilizar en cataratas duras con mayor grosor del cristalino y en ojos cortos. Durante la escultura y la eliminación de la corteza se utilizan entornos fisiológicos o suprafisiológicos. Se pueden utilizar ajustes de PIO subalta durante el corte y la facoaspiración (Figura 8).

En conclusión, deberíamos utilizar la configuración de PIO a nuestro favor. Nuestro armamento debe tener programación faco de todas las configuraciones de PIO en la configuración de nuestra máquina para su uso inmediato y ayudar a mejorar los resultados de los pacientes.